Prof.ssa Raffaella Scorza – Università di Milano

La sclerosi sistemica ha una patogenesi complessa che vede al centro dell’orchestra le cellule endoteliali e come attori importanti i fibroblasti, cellule responsabili della fibrosi, e le cellule dei circuiti immunitari. L’interazione tra questi elementi, permessa e amplificata da mediatori solubili, le citochine, è responsabile della complessità clinica della malattia, nella quale coesistono il danno vascolare, l’infiammazione e la susseguente fibrosi cutanea e viscerale, l’autoimmunità. Questo spiega perché non esiste un “proiettile magico” in grado di curare da solo la sclerosi sistemica anche se, oggi, le terapie nate dai progressi conoscitivi sui meccanismi patogenetici hanno modificato in maniera significativa la qualità di vita e la sopravvivenza stessa dei pazienti sclerodermici. I progressi maggiori sono stati raggiunti nella terapia della componente vascolare della malattia. Questa è responsabile del fenomeno di Raynaud condizionante ulcere ischemiche dolorose e invalidanti, dell’ipertensione polmonare (oggi principale causa di morte dei pazienti sclerodermici) e della nefropatia sclerodermica. I farmaci patogenetici attivi sulla componente vascolare sono i prostanoidi, gli inibitori recettoriali dell’endotelina, gli inibitori della fosfodiesterasi V. Tra i prostanoidi, l’iloprost, in infusione ciclica, è quello più largamente usato nella terapia del fenomeno di Raynaud e delle ulcere sclerodermiche, mentre altri farmaci appartenenti a questa categoria (prostaciclina, trepostinil) sono impiegati, in infusione continua, nei pazienti con ipertensione polmonare in fase molto avanzata (classe NYHA IV).
In questi pazienti trova anche impiego l’iloprost somministrato per via inalatoria. Sicuramente rivoluzionaria è la terapia con i farmaci che bloccano i recettori dell’endotelina, principale mediatore endogeno del rimodellamento vascolare.

Il primo di questi farmaci, il bosentan, è un bloccante recettoriale non selettivo (blocca tutti e due i recettori dell’endotelina) a cui si sono recentemente affiancati i bloccanti recettoriali selettivi (bloccano solo il recettore delle cellule endoteliali) sitaxentan e ambrisentan. Questi farmaci hanno radicalmente modificato la sopravvivenza dei pazienti con ipertensione polmonare, negli stadi di media gravità (classe NYHA III) e, almeno per quanto riguarda il bosentan e l’ambrisentan, sono utilizzabili anche nell’ipertensione polmonare in fase iniziale (classe NYHA II). Il bosentan si è anche dimostrato efficace per la prevenzione delle nuove ulcere in corso di sclerosi sistemica. Farmaci attivi sull’ipertensione polmonare, generalmente impiegati in associazione agli inibitori recettoriali dell’endotelina sono gli inibitori della fosfodiesterasi V, il sildenafi l, già ampiamente usato, e il tadalafi l ancora in corso di studio. A fianco delle “novità” terapeutiche bisogna però anche ricordare gli ACE-inibitori, farmaci antiipertensivi che già da molti anni sono impiegati come farmaci salvavita in un’altra grave complicanza della sclerosi sistemica, la crisi renale sclerodermica.
Meno ricco è l’armamentario terapeutico a disposizione per contrastare la fi brosi cutanea e viscerale dei pazienti con sclerosi sistemica. Nella fibrosi polmonare, altra importante causa di disabilità e di mortalità dei pazienti sclerodermici, ha una certa efficacia un farmaco citostatico, la ciclofosfamide. È ancora in fase di studio, ma ha già dato risultati promettenti, l’imatinib mesilato, un inibitore delle tirosinchinasi che ha rivoluzionato la terapia delle leucemie e che sembra avere nella sclerosi sistemica un forte effetto antifibrotico a livello cutaneo e anche polmonare.