Dott. E. Rosato e Prof. F. Salsano

Sapienza Università di Roma, Dipartimento di Medicina Clinica, UOC Immunologia Clinica B, Centro di Riferimento per la Sclerosi Sistemica.

L’ipertensione arteriosa polmonare è molto frequente nella Sclerosi Sistemica. La prevalenza si attesta intorno all’8% con piccole oscillazioni nei vari studi clinici. Le complicanze polmonari in corso di Sclerosi Sistemica si associano ad elevata morbilità e mortalità. La fibrosi polmonare, più frequente nella forma diffusa di malattia, si associa spesso ad ipertensione polmonare. La forma limitata di Sclerosi Sistemica invece è caratterizzata da una maggiore incidenza di ipertensione polmonare simile alla forma primitiva in assenza di fibrosi polmonare documentabile. Nonostante il notevole impatto negativo sulla qualità e sull’aspettativa di vita del paziente sclerodermico, l’ipertensione arteriosa polmonare grazie al progresso scientifico è una complicanza curabile purchè diagnosticata tempestivamente e trattata precocemente. La diagnosi ormai semplice si avvale dell’uso del cateterismo cardiaco destro e dell’ecocardiocolordoppler. Il primo esame, seppure più invasivo rispetto all’ecocardiografia, resta un esame inportante per una corretta diagnosi. In questa breve rassegna presentiamo la nostra esperienza della terapia dell’ipertensione polmonare in una casistica molto ampia di pazienti sclerodermici. 42 pazienti con Sclerosi Sistemica, di cui 26 con forma diffusa e 16 con forma limitata, seguono terapia con Bosentan 125 mg due volte al giorno per la presenza di ipertensione arteriosa polmonare.

La durata media di terapia è di circa 3 anni con un range che oscilla tra 1-5. Tutti i pazienti, nel rispetto delle linee guida internazionali, erano fortemente sintomatici (dispnea anche nota comunemente come affanno) ed appartenevano ad una classe funzionale NYHA III e IV. In tutti i pazienti la terapia ha portato ad un miglioramento soggettivo della dispnea e della qualità di vita. Altrettanto fondamentale è stato il riscontro statisticamente significativo di alcuni parametri ecocardiografici che riguardano sia la funzione del ventricolo destro che sinistro.
Infatti nei nostri pazienti abbiamo ottenuto una riduzione significativa del diametro della vena cava inferiore, una riduzione del gradiente transvalvolare attraverso la valvola tricuspide (mediante il quale si stima indirettamente la pressione polmonare), un miglioramento significativo della performance del ventricolo sinistro che in termini pratici si traduce in una migliore tolleranza allo sforzo fisico. I parametri ecocardiografici che subiscono un miglioramento netto sono rappresentati dall’aumento del rapporto E/A (indice di disfunzione diastolica ventricolare sinistra) e da un aumento del volume diastolico del ventricolo sinistro che rappresenta una conferma ulteriore del miglioramento della funzione diastolica ventricolare. Gli eventi avversi sempre non gravi sono stati caratterizzati da lieve ipertransaminasemia, risoltasi dopo riduzione del dosaggio, e da lieve e transitoria anemia risoltasi spontaneamente. Purtroppo 2 pazienti in terapia sono deceduti per cause estranee all’ipertensione polmonare e alla malattia sclerodermica (infarto miocardio, neoplasia polmonare), mentre un paziente è deceduto per grave insufficienza respiratoria secondaria a fibrosi polmonare.

oltanto in un paziente la terapia con Bosentan è stata interrotta per lo sviluppo di una sindrome DRESS. Tale sindrome, che può mettere in pericolo di vita, è caratterizzata dalla presenza di reazioni cutanee, febbre, eosinofilia, adenopatia e coinvolgimento sistemico quale epatite, nefropatia e pneumopatia interstiziali. Il tempo di insorgenza della sindrome è generalmente di 3-6 settimane dall’inizio della terapia e nella maggior parte dei casi il quadro clinico si risolve con l’interruzione del trattamento e con l’inizio di una terapia corticosteroidea. Il meccanismo patogenetico non è conosciuto, ma nel nostro caso si è trattato di una grave reazione allergica con il riscontro di positività alle indagini allergologiche in vivo (prick test, patch test, test di esposizione orale) ed in vitro (test di trasformazione linfocitaria) verso il Bosentan. Poiché era presente anche una positività al test di trasformazione linfocitaria verso il sitaxentan, antagonista recettoriale selettivo dell’endotelina-1, la paziente ha iniziato terapia con sildenafil.
Nella nostra casistica dei pazienti con sclerosi sistemica due pazienti di sesso maschile, affetti da disfunzione erettile ed ipertensione polmonare moderata, seguono terapia con Tadalafil 10 mg al giorno. È noto che gli inibitori della fosfodiesterasi-5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil) vengono comunemente impiegati nella terapia della disfunzione erettile maschile, ed uno di essi (sildenafil) è gia stato approvato dall’EMEA per la terapia dell’ipertensione arteriosa polmonare. I due pazienti che seguono terapia con tadalafil da almeno tre anni continuano ad effettuare regolari controlli della funzione polmonare e cardiaca. La terapia con tadalafil si è dimostrata efficace sia da un punto di vista soggettivo (riduzione della dispnea e miglioramento della tolleranza allo sforzo fisico) sia oggettivo (miglioramento dei parametri ecocardiografici).

In conclusione possiamo affermare che l’ipertensione polmonare secondaria a Sclerosi Sistemica necessita di una tempestiva diagnosi e di un precoce inizio di una terapia mirata. La terapia può essere adattata, la dove possibile, alle esigenze del paziente e permette di ridurre la mortalità e la morbilità legate all’ipertensione arteriosa polmonare.